为深化“放管服”改革，进一步提高我市医疗保障服务水平，经报请市医疗保障局同意，市直参保人员自2021年元月1日起在本地定点医药机构发生应由大额医疗保险报销的医疗费用实行系统直接结算。

实行系统直接结算后，定点医药机构为参保人员先行垫付属于大额医疗保险报销的费用，每月同市社会医疗保险中心大额保险经办窗口对账核准后，大额保险及时拨付各定点医药机构垫付的费用。具体实施内容如下：

一、 适用范围

市内市直城镇职工基本医疗保障局域网内联网的定点医药机构。

二、 结算流程

参保人员在市内定点医药机构发生的医药费用进入大额医疗保险报销时，在就诊的定点医药机构直接报销结算，参保人员支付个人自负部分，属于大额医疗保险报销部分，暂由定点医药机构垫付。

三、 费用给付

定点医药机构为参保人员先行垫付属于大额医疗保险报销的费用，每月初持医保结算系统自动生成的上月期末对账单到市医保中心大额保险经办窗口对账，经双方核对无误后，大额保险当月拨付上月定点医药机构垫付的费用。

       四、系统升级

     使用东软系统结算的医药机构，系统自动升级至最新版后，实现大额医疗保险系统直接结算功能；使用HIS结算的定点医院如果HIS端之前针对大额报销做有限制的，请改为支持全部大额结算（注意修改范围仅限市直业务，其他县区大额医疗保险报销结算方式仍维持不变）。

                                            人事处

二0二一年二月三日